患者信息 * 姓名 * 性别 男 女 * 出生日期 * 治疗疾病 就诊医院 年龄 国籍 民族/种族 体重（kg） 手机 用药信息 * 怀疑药品名称 * 生产企业名称 * 生产批号 并用药品名称 生产企业名称 生产批号 过程描述 * 过程描述 * 报告者姓名 职业 * 报告者联系方式 填报日期 * 是否同意随访？ 是否
